Kanker Paru

KANKER PARU Pengertian Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumor di paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraks terbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang paling utama di antara kematian akibat penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus terbanyak meskipun angka kejadian pada perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan dengan gaya hidup (merokok) Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru. Metastasis tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat  penyebaran (metastasis) dari tumor primer organ lain.  Definisi khusus untuk  kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan kanker paru primer yang bukan berasal dari epitel bronkus misalnya bronchial gland tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah hamartoma Faktor Risiko Faktor Risiko : ·         Laki-laki, ·         Usia lebih dari 40 tahun ·         Perokok ·         Tinggal/bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen atau polusi ·         Paparan industri / lingkungan kerja tertentu ·         Perempuan perokok pasif ·         Riwayat pernah mendapat kanker organ lain atau anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru (masih dalam penelitian). ·         uberkulosis paru (scar cancer), angka kejadiannya saanat kecil. Orang-orang yang termasuk dalam kelompok atau terpapar pada faktor risiko di atas dan mempunyai tanda dan gejala respirasi yaitu batuk, sesak napas, nyeri dada disebut golongan risiko tinggi (GRT) maka sebaiknya segera dirujuk ke dokter spesialis paru. PENTING.!!!!!! Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang masuk dalam kelompok risiko dengan diagnosis TB-paru (tuberkulosis paru) dan mendapat pengobatan obat anti-tuberkulosis (OAT). Mereka harus dievaluasi ketat. Jika dalam evaluasi 1 bulan pertama menunjukkan perburukan sebaiknya dipikirkan ke arah kemungkinan kanker paru dan dirujuk  ke dokter spesialis paru. Khusus yang disertai keluhan nyeri yang persisten di bahu /lengan /dada dengan ”infiltrat” di puncak paru , bila nyeri tidak hilang dalam 1 – 2 minggu pengobatan kanker paru segera dievaluasi secara amat terarah. Tanda dan Gejala Keluhan utama: ·         Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) lebih dari 3 minggu ·         Batuk darah ·         Sesak napas ·         Suara serak ·         Nyeri dada yang persisten ·         Sulit/sakit menelan ·         Benjolan di pangkal leher ·         Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas seperti : ·         Berat badan berkurang ·         Nafsu makan hilang ·         Demam hilang timbul ·         Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropatia. Penemuan Pengenalan awal penyakit ini sulit dilakukan bila hanya berdasarkan keluhan saja. Biasanya keluhan ringan terjadi pada mereka yang masih dalam stage dini yaitu  stage I dan II. Data di Indonesia maupun laporan negara maju kebanyakan kasus kanker paru  terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada stage lanjut (stage III dan IV). Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk pengenalan awal ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan foto toraks dan/atau pemeriksaan sitologi sputum. Pada foto toraks dapat ditemukan gambaran tumor dengan tepi yang tidak rata dan penarikan pleura dan bahkan destruksi tulang dinding dada. Tidak jarang ditemukan gambaran efusi pleura masif sehingga tumor tidak terlihat. Sitologi  sputum akan memberikan hasil positif jika tumor ada dibagian sentral atau intrabronkus. Kemajuan di bidang teknologi endoskopi autoflouresensi telah terbukti dapat mendeteksi lesi prakanker maupun lesi kanker yang berlokasi sentral. Perubahan yang ditemukan pada mukosa bronkus pada lesi keganasan stadium dini sulit dilihat dengan bronkoskop konvensional. Hal itu dapat diatasi dengan bronkoskop autoflouresensi karena dapat mendeteksi lesi karsinoma in situ yang mungkin terlihat normal dengan bronkoskop biasa. Diagnosis Kanker Paru Prosedur diagnosis untuk kanker paru dilakukan hingga didapat diagnosis pasti (jenis histologis) dan dapat ditentukan stage penyakit hingga dapat dipikirkan modaliti  terapi  yang tepat. Selain itu harus dipertimbangkan keadan umum pasien (performance status) dan kemampuan keuangan. Prosedur diagnostik untuk mendapatkan sel kanker dapat dilakukan dari cara paling sederhana hingga tindakan invasif tergantung kondisi pasien. Pilihan itu antara lain biopsi jarum halus jika ada massa superfisial, pungsi dan biopsi pleura jika ada efusi pleura, bronkoskopi disertai dengan bilasan, sikatan, kuretase, biopsi massa intrabronkus, dll sebagai  usaha untuk mendapatkan jenis histologis. Prosedur diagnostik untuk menentukan stage penyakit antara lain, foto toraks, CT-scan toraks sampai kelenjar suprarenal dan  bronkoskopi. Pemeriksaan CT-scan (MRI) kepala dan bone scan dilakukan jika ada keluhan (atas indikasi) atau pasien yang akan dibedah. Tumor marker tidak dilakukan untuk diagnosis kanker paru tetapi hanya bermanfaat untuk evalausi hasil terapi. Pada kondisi tertentu diagnosis tidak dapat ditegakkan meskipun telah dilakukan berbagai prosedur diagnosis, maka torakotomi eksplorasi dapat dilakukan.   Jenis Histologis Kanker Paru Jenis Sel Kanker Paru secara umum dibagi atas dua kelompok yaitu : ·         Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) atau small cell lung cancer (SCLC) ·         Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) atau non-small cell lung cancer (NSCLC), mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar (large cell ca) dan karsinoma adenoskuamosa. Meskipun kadang ditemukan jenis lain dengan frekuensi  yang sangat jarang misal karsinoid dll. Staging Kanker Paru Staging (penderajatan) untuk kanker paru berdasarkan tumor (T) dan penyebarannya ke getah bening (N) dan organ lain (M). Stage  kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) terdiri dari : ·         Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks) ·         Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain. Stage kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dibagi atas : Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM. STAGE  Stadium  TNM Occult carcinoma 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Tx  N0  M0 Tis  N0  M0 T1  N0  M0 T2  N0  M0 T1  N1  M0 T2  N1  M0, T3 N0  M0 T1  N2  M0, T2 N2  M0, T3  N1 M0, T3 N2  M0 Sebarang T  N3  M0, T4  sebarang N  M0 Sebarang T  sebarang N  M1 Kategori TNM untuk Kanker Paru : T    :     Tumor Primer    To    :     Tidak ada bukti ada tumor primer Tx    :     Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis. Tis    :     Karsinoma in situ T1    :     Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama. T2    :    Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut : -    Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm -    Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura viseral -    Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif  yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T3    :    Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4    :    Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. N    :    Kelenjar getah bening regional (KGB) Nx    :     Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai No    :    Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1    :    Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung N2    :    Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina N3    :    Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral M    :    Metastasis (anak sebar) jauh Mx    :    Metastasis tak dapat dinilai Mo    :    Tak ditemukan metastasis jauh M1    :    Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kanker paru dilakukan berdasarkan jenis histologis kanker, stage penyakit, tampilan umum (performance status) dan keuangan. Secara umum pilihan terapi untuk KPKBSK adalah combined modality therapy (multi-modality therapy), berupa bedah, radioterapi dan kemoterapi dan terapi lain. (lihat bagan Penatalaksaan Kanker Paru pada lampiran) Pengobatan Bedah Hanya diindikasikan untuk KPKBSK stage I atau II atau untuk pengobatan paliatif yaitu pada kondisi mengancam nyawa misal batuk darah masif, distres pernapasan karena sindrom vena kava superior, nyeri hebat pada Pancoast tumor, nyeri hebat pada sindrom pleksus brakialis.  Jika pada saat bedah didapat pembesaran KGB maka semua harus diangkat dan pada kasus pasca bedah dengan metastasis KGB mediastinal (N2)  dipertimbangkan pemberian radioterapi  dan/atau kemoterapi. Bedah paliatif lain dilakukan oleh dokter bedah syaraf yaitu membuang tumor metastasis yang berupa soliter nodule di otak dan menimbulkan gangguan kualitas hidup penderita. Pilihan lain untuk tumor meta dikepala adalah menggunakan cyber knife yang sudah dapat dilakukan beberapa senter di Indonesia. Bedah adalah terapi lokal dan dapat terjadi stage pre-bedah (cTNM) berbeda  dengan diagnosis pasca-bedah. Jika terjadi perbedaan maka stage yang digunakan adalah stage pasca-bedah (pTNM) dan pilihan terapi tergantung pada hasil akhir. Di RS Persahabatan untuk KPKBSK stage IIIA jika memungkinkan diberikan neoadjuvan therapy yaitu memberikan kemoterapi 2-3 siklus dilakukan pemeriksaan ulang untuk re-staging jika terjadi down staging atau tetap maka bedah dilakukan. Radioterapi Radioterapi atau iradiasi diberikan pada kasus stage III dan IV KPKBSK, dapat diberikan tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan dengan kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah) baik yaitu ·         HB > 10 gr% ·         Leukosit > 4.000/dl ·         Trombosit > 100.000/dl Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 – 6.000 cGy dengan menggunakan COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam seminggu. Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi itu, misalnya dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan, gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai efek sistemik. Radioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun sebagai konsekuensinya toksisiti menjadi lebih banyak dan sangat mengganggu. Evaluasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih : ·         HB  <10 gr% ·         Leukosit  < 3.000/dl ·         Trombosit < 100.000/dl Maka pemberian irradiasi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisiti itu dan dapat segera dimulai jika sudah memenuhi syarat. Toksisiti non-hematologik juga sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esopagitis, batuk akibat pneumonitis radiasi atau fibrosis. Jika melebihi grade 3 WHO naka irradiasi harus dipertimbangkan untuk dihentikan. Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cGy) dengan foto toraks. ·         Respons komplit : tumor menghilang 100%, iradiasi dapat dilanjutkan sampai selesai ·         Respons sebagian/parsial : tumor mengecil < 90% tapi > 50%, irradiasi dapat dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian berikutnya. ·         Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar <25%, irradiasi dapat diteruskan dengan evalauasi lebih ketat. Jika respons subyektif memburuk atau bertambah irradiasi harus di hentikan. ·         Progresif : tumor bertambah besar > 25% atau tumbuh tumor baru maka irradiasi harus dihentikan. Pemberian irradiasi untuk KPKSK harus diberikan setelah pasien mendapat kemoterapi 6 siklus.   Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis histologis kanker paru. ·         Kemoterapi untuk KPKSK ·         Kemoterapi adalah terapi pilihan untuk KPKSK stage terbatas atau stage luas.     Tambahan radiasi kepala dilakukan setelah kemoterapi 6 siklus. ·         Kemoterapi untuk  KPKBSK berdasarkan stage.  Kemoterapi  dapat diberikan pada semua stage tetapi pada stage I dan II pascabedah kemoterapi ditentukan berdasarkan stage pascabedah. Kemoterapi untuk KPKBS stage III dan IV  merupakan terapi paliatif. Stage I dan II yang inoperable cases ( PS buruk atau tidak bersedia di operasi atau ada kontraindikasi untuk operasi)  dapat dianjurkan kemoterapi dan sebaiknya dipertimbangkan pula radioterapi. Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain:  keadaan umum baik skala karnofsky >70), fungsi hati, ginjal dan sistem homeostatik (darah) baik dan masalah finasial dapat diatasi. Syarat untuk hemostatik yang memenuhi syarat adalah ; HB > 10 gr% Leukosit > 4.000/dl Trombosit > 100.000/dl Tampilan umum berdasarkan Skala karnofsky  dan WHO  Skala Pengertian  90 – 100    0  dapat beraktifiti normal, tanpa keluhan yang menetap  70 - 80    1  dapat beraktifiti normal tetapi ada keluhan berhubungan dengan sakitnya  50 – 70   2  membutuhkan  bantuan orang lain untuk melakukan aktifiti yang spesifik  30 – 50   3  sangat bergantung pada bantuan orang lain untuk aktifiti rutin  10  - 30   4  Tidak dapat bangkit dari tempat tidur Toksisiti kemoterapi Evaluasi toksisiti non-hematologik segera setelah pemberian kemoterapi dimulai, toksisiti itu dinilai tingat keparahannya berdasarkan skala toksisiti WHO sedangkan toksisiti hematologik sebaiknya dilakukan setiap 1 minggu. Berat ringannya toksisiti akan mempengaruhi jadwal pemberian kemoterapi berikutnya. Toksisiti non-hematologik yang paling sering timbul ·         Mual dan muntah ·         Diare ·         Neuropati ·         Alopesia Toksisiti hematologi grade III/IV harus segera dikoreksi untuk menghindarkan terjadinya neutropenia fever yaitu demam pada pasien dengan neutrofil < 1.000/dl. Jadwal kemoterapi akan tertunda jika ditemukan gangguan sistem hematopoitik ·         HB < 10 gr% ·         Leukosit < 3.000/dl ·         Trombosit < 100.000/dl Jika setelah dilakukan koreksi nilai batas dapat dicapai maka kemoterapi dapat segera diberikan. Jadwal kemoterapi sebaiknya jangan tertunda > 2 minggu. Rejimen  kemoterapi Kemoterapi untuk kanker paru minimal berupa rejimen yang terdiri dari lebih dari 1 obat anti-kanker dan diberikan dengan siklus 21 atau 28 hari setiap siklusnya. Kemoterapi untuk KPKSK diberikan sampai 6 siklus dengan ”cisplatin based” rejimen yang diberikan : ·         Sisplatin + etoposid ·         Sisplatin + irinotekan (CPT-11) ·         Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekan digantikan dengan dosetaksel.  Kemoterapi untuk KPKBSK dapat 6 siklus (pada kasus tertentu diberikan sampai lebih dari 6 siklus) dengan ”platinum based” rejimen yang diberikan sebagai terapi lini pertama (first line) adalah : ·         Karboplatin/sisplatin + etoposid ·         Karboplatin/sisplatin + gemsitabin ·         Karboplatin/sisplatin + paklitaksel ·         Karboplatin/sisplatin + dosetaksel Respons kemoterapi Respons kemoterapi dapat dinilai dari 2 sisi, dari pasien disebut dengan respons subyektif dan dari penyakitnya atau tumornya disebut dengan respons obyektif. Respons subyektif yaitu menilai respons pada subyektif Penilaian respons subyektif dilakukan setiap akan memberikan siklus kemoterapi berikutnya. Respons yang dinilai adalah apakah terjadi pertambahan berat badan dan/atau penurunan keluhan akibat tumornya. Respons obyektif yaitu menilai respons pada tumor primernya Respons obyektif  kemoterapi dilakukan minimal setelah pemberian 2 siklus ( H -1 siklus ke 3) dengan foto toraks. CT-scan dilakukan untuk menilai respons objektif setelah 3 siklus ( H -1 siklus ke 4). Respons obyektif menggunakan kriteria ·         Respons komplit (CR = complete response) jika tumor hilang 100% dan menetap dalam 3 minggu ·         Respons sebagian (PR = partial response) jika tumor mengecil < 90% tetapi > 50% dan menetap dalam 3 minggu ·         Menetap (SD = stable diseases) jika tumor mengecil < 50% atau membesar < 25% dan menetap dalam 3 minggu ·         Progresif (PD = progressive diseases) jika tumor membesar > 25% atau tumbul tumor atau metastasis baru. Sikap Untuk Evaluasi Kemoterapi Penilaian dari evalausi respons kemoterapi harus mewakili respons subyektif dan obyektif. Pada KPKSK jika pada evaluasi pertama (setelah pemberian 3 siklus menjelang pemberian siklus ke-4) terdapat CR/PR kemoterapi dilanjutkan sampai 6 siklus, jika terdapat SD/PD evaluasi ulang hasil pemeriksan patologi anatomi, apakah benar KPKSK ?? Pada KPKBSK jika pada evaluasi pertama (setelah pemberian 3 siklus menjelang pemberian siklus ke-4) terdapat CR/PR atau SD tetapi respons subyektif baik maka kemoterapi dapat dilanjutkan sampai 6 siklus. Jika respons kemoterapi PR meskipun respons subyektif baik maka kemoterapi tetap dapat diberikan dengan memberikan rejimen yang berbeda atau lini kedua (second line). Targeted Therapy. Targeted therapy adalah obat kanker yang menggunakan reseptor untuk membunuh sel kanker, yang telah digunakan luas saat ini adalah obat yang bekerja sebagai TKI (tirosin kinase inhibitor). Seperti erlotinib dan gefitinib, obat golongan ini lebih sederhana cara pemberiannya dan ringan efek sampingnya, tetapi pemanfaatannya sebagai terapi lini pertama  (first line) masih perlu pembuktian lebih lanjut. Penggunaan obat obat lain misal imunoterapi, herbal medicine, chinese traditional medicine, dll masih dalam penelitian dan belum menjadi standar pengobatan kanker paru. Daftar Pustaka ·         Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N. Kanker paru jenis   karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta, 2005. ·         Syahruddin E. Characteristic patients in Indonesian association for the study of lung cancer data. In Proceeding book. The 4th Scientific Respiratory Medicine Meeting. PIPKRA 2006. Departement of Pulmonology and respiratory Medicine, faculty of Medicine, University of Indonesia, Jakarta, 2006. p.80-7. ·         Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray M,   Xu J, Smigal C, et al. Cancer Statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106-130. ·         Practice Guidelines in Oncology Non-small Cell Lung Cancer. Version 1.2002. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 2002. ·         Practice Guidelines in Oncology Small Cell Lung Cancer. Version 1.2002. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 2002. ·         Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of patients with lung cancer. A national clinical guidelines. SIGN, Eidenburg, 2005. ·         National Collaborating Center for Acute Care. Lung cancer: The diagnosis and treatment of lung cancer. Clinical Effectiveness Unit, London, 2005.